ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PADA BAYI “NY. R” UMUR 2 JAM DENGAN CEPHAL HEMATOMA
DI RS KIA AYUNDA, DEPOK, SLEMAN
No Register :
0190911
Masuk
BPM Tanggal/Jam : 2 Desember 2012, Jam 08.00 WIB
Dirawat di Ruang
: Pemeriksaan
I.
PENGKAJIAN DATA Tanggal
: 2-12-2012, Jam 08.00 WIB, Oleh : Bidan Rini
A. Data
Subyektif
1. Biodata
a. Identitas
Anak
Nama :
Bayi Ny. R
Tanggal Lahir, Jam :
2 Desember 2012, Jam 06.00 WIB
Jenis Kelamin :
Perempuan
Anak ke :
I (Pertama)
b.
Identitas Orang Tua
IBU
AYAH
Nama : Ny. R Tn. A
Umur : 25 Tahun 27
Tahun
Agama : Islam Islam
Suku
/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Wedomartani gang Mawar No.
5 Depok, Sleman
No
Telepon : 085738045860
2. Alasan
kunjungan
Ibu mengatakan 2 jam yang lalu melahirkan bayi perempuan
3. Keluhan
utama
Ibu mengatakan bayi baru lahir 2 jam yang lalu dengan keluhan terdapat pembengkakan dan luka pada
kepala yang disebabkan karena persalinan dengan vakum ekstraksi.
4. Riwayat
Antenatal
a. Kehamilan ke :
I (pertama)
b. Tempat ANC :
RS KIA oleh Bidan
c. Frekuensi ANC :
TM I : ibu mengatakan periksa
di bidan 2 kali / bulan dengan keluhan mual muntah. Ibu mendapatkan Vitamin B6
dan Tablet besi serta imunisasi TT1 dan mendapatkan penyuluhan tentang nutrisi
masa hamil dan istirahat selama hamil.
TM II : ibu mengatakan periksa
di bidan 2 kali / bulan tanpa keluhan, ibu mengatakan merasakan gerakan janin
pertama kali pada umur kehamilan 5 bulan, ibu mengatakan mendapatkan tablet
tambah darah, vitamin serta suntik TT2.
TM III : ibu mengatakan
periksa di bidan 3 kali / bulan tanpa keluhan, tanpa keluhan dan mendapatkan
tablet tambah darah serta vitamin. Ibu mengatakan mendapatkan penyuluhan
tentang tanda-tanda persalinan.
d. Imunisasi TT :
TT1 :
26-2-2012
TT2 :
24-3-2012
e.
Kenaikan
Berat Badan : 10 kg
f.
Riwayat
Penyakit Kehamilan :
1) Perdarahan : Tidak ada
2) Pre
Eklampsia/Eklampsia : Tidak ada
3) Lain-lain : Tidak ada
g.
Kebiasaan
Waktu Hamil :
1)
Nutrisi :
Selama hamil ibu makan 3x/hari dengan porsi sedang
dan menu bervariasi seperti nasi, sayur, lauk, buah dan lain-lain. Ibu minum +
9 gelas/hari.
2)
Obat-obatan/jamu :
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah minum jamu
tradisional, ibu juga mengkonsumsi obat-obat yang diberikan bidan setelah
periksa.
3)
Merokok :
Ibu mengatakan tidak pernah merokok
4) Lain-lain
: Tidak ada
5. Riwayat
Persalinan
Lahir tanggal :
2 Desember 2012 Jam : 06.00 WIB
Tempat Persalinan :
RS KIA Ayunda
Penolong :
Dokter Sp.OG
Jenis Persalinan :
Buatan (Vakum ekstraksi)
Lama persalinan
Kala I : berlangsung 16 jam,
kemajuan persalinan lama, ibu tampak lemah, ketuban pecah saat pembukaan servik
10 cm disertai perdarahan 50 cc
Kala II : berlangsung 65 menit, ibu mengejan
lemah, bayi lahir dengan persalinan buatan yaitu ekstraksi vakum, bayi lahir
pukul 06.00 WIB tidak ada lilitan tali pusat dan terdapat
cephal hematoma dan luka akibat vakum.
Kala III : Berlangsung 10 menit, kontraksi
uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat, perdarahan
100 cc
Kala IV : Berlangsung 2 jam, perdarahan 60 cc
Total : 19 jam
15 menit, perdarahan 210 cc
Keadaan air
ketuban : jernih
Komplikasi : tidak ada
Nilai APGAR :
1’ : 8 5’ : 8 10’ : 9
6.
Riwayat Imunisasi
Jenis
|
Pemberian
|
Umur
|
BCG
|
Belum dilakukan
|
|
Hepatitis
B
|
I Tanggal : 2-12-2012
II Tanggal : belum dilakukan
III Tanggal : belum dilakukan
|
0
hari
|
Polio
|
I Tanggal : belum dilakukan
II Tanggal : belum dilakukan
III
Tanggal : belum dilakukan
IV Tanggal : belum dilakukan
|
|
DPT
|
I Tanggal : belum dilakukan
II Tanggal : belum dilakukan
III Tanggal : belum dilakukan
|
|
Campak
|
Tanggal : belum dilakukan
|
|
7.
Riwayat
Penyakit Keluarga
a.
Penyakit yang pernah / sedang diderita
keluarga (menahun, menurun, menahun)
Ibu
mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita
penyakit menular seperti (PMS, TBC,
HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun (DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun
seperti (Jantung).
8. Pola Kebutuhan
Dasar Bayi
a.
Nutrisi
: Bayi
diberikan ASI saja
b.
Eliminasi
: BAB / mekonium belum keluar
BAK +
3 kali
c.
Istirahat
: Bayi tidur
+ 1 jam
d.
Kebersihan Diri : Bayi belum dimandikan sebelum 6 jam.
B. Data
Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan
umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
Tanda
vital sign
Nadi : 120x/menit
Pernafasan : 50x/menit
Suhu : 36,8oC
Pengukuran Antopometri
Berat
badan : 3200 gram
Panjang badan : 50 cm
Lila :
11 cm
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar kepala
CFO : 33 cm CSOB :
34 cm
CMO : 35 cm CSMB : 34 cm
Pemeriksaan Reflek
Reflek morrow : Bayi langsung kaget saat ada
rangsangan
Reflek rotting : Bayi langsung dapat mencari
puting susu
Reflek sucking : Bayi dapat menghisap lemah
Reflek swallowing : Bayi dapat menelan dengan baik
Reflek tonick neck : Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri
2. Pemeriksaan
Fisik
Kepala : Mesocepal, UUB Cembung, UUK datar, ada benjolan, ada chepal
hematoma, ada odema berwarna kebiruan, ada luka pada kepala (P : 2cm L : 1 cm, diameter : 3 cm), tidak ada
moulage / penyusupan, kulit kepala bersih, rambut hitam.
Wajah :
simetris, bentuk oval, berwarna kemerahan, tidak terdapat benjolan abnormal
Mata :
simetris, tidak ada
strabismus / juling, tidak ada tanda-tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, dan penglihatan baik.
Telinga :
simetris,
bersih, tidak ada sekret, telinga berlubang
Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada
polip, tidak ada
secret, tidak ada cuping hidung.
Mulut :
simetris, bibir lembab, tidak ada labioskisis, tidak ada
palatoskisis, tidak ada labiopalatoskisis, lidah bersih, tidak ada kelainan
pallatum, reflek hisap lemah.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis.
Dada : simetris, tidak ada bunyi wezzing, tidak ada retraksi
dinding dada, denyut jantung teratur,
puting susu menonjol.
Abdomen : simetris, tidak kembung, bising usus normal, tidak
ada massa/benjolan.
Estremitas
Atas : simetris, jumlah jari tangan lengkap, tidak sianosis,
gerakan aktif.
Ekstermitas
Bawah : simetris, jumlah jari kaki lengkap, tidak sianosis, gerakan
aktif.
Genetalia
: jenis kelamin perempuan, vagina berlubang, uretra berlubang,
labia mayora menutupi labia minora.
Punggung :
tidak lordosis, kifosis, skoliosis
Anus : anus berlubang, dan tidak ada tanda-tanda infeksi
Kulit :
warna kulit merah muda, ada verniks caseosa, tidak ada pembengkakan.
3.
Pemeriksaan Penunjang Tgl
:2-12-2012 Jam 08.45 WIB, Oleh : Bidan Rini
-
Pemeriksaan
Hb
4.
Data Penunjang
Tidak ada
II. INTERPRETASI DATA
A. Diangnosa kebidanan
Seorang Bayi “Ny. R” umur 2 jam dengan cephal hematoma.
DS : Ibu Mengatakan anaknya lahir 2 Desember 2012
Ibu mengatakan 2 jam yang lalu melahirkan anak
perempuan
Ibu mengatakan
bayinya menangis kesakitan saat diraba bagian kepalanya tepatnya pada bagian
bekas luka vakum
DO :
Keadaan
umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
Tanda
vital sign
Nadi : 120x/menit
Pernafasan : 50x/menit
Suhu : 36,8oC
Lingkar kepala
CFO : 33 cm CSOB :
34 cm
CMO : 35 cm CSMB : 34 cm
Pemeriksaan Reflek
Reflek morrow : Bayi langsung terkejut saat ada
rangsangan
Reflek rotting : Bayi langsung dapat mencari
puting susu
Reflek sucking : Bayi dapat menghisap lemah
Reflek swallowing : Bayi dapat menelan dengan baik
Reflek tonick neck : Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri
Kepala : Mesocepal, UUB Cembung, UUK datar, ada benjolan, ada chepal
hematoma, ada odema berwarna kebiruan, ada luka pada kepala (P : 2cm, L : 1 cm, diameter : 3 cm ), tidak ada
moulage / penyusupan, kulit kepala bersih, rambut hitam.
B. Masalah
a.
Gangguan integritas pada kulit kepala karena luka
bekas vakum ektraksi
DS : Keluarga mnegatakan banyinya
terdapat pembengkakan pada kepala dan luka dalam keadaan basah.
DO : - Terdapat
pembangkakan berwarna kebiruan
-
Terdapat luka yang masih basah karena vakum ekstraksi
-
Keadaan luka bersih
b.
Gangguan tekanan intracranial
DS :
Keluarga mengatakan lahir dengan vakum dan terdapat pembengkakan pada kepala.
DO : Terdapat pembengkakan pada kepala
bayi, dengan diameter 3 cm dan berwarna biru
c.
Gangguan tingkat kecemasan orang tua
DS : Orang tua selalu cemas dan selalu
menanyakan kondisi bayinya
DO : Keluarga tampak resah dan sedih, raut
wajah orang tua tampak cemas.
III. DIAGNOSA
POTENSIAL
Tidak ada
IV.
ANTISIPASI
TINDAKAN SEGERA
Mandiri : Tidak ada
Kolaborasi : Tidak ada
Rujukan : Tidak ada
V. PERENCANAAN Tanggal
: 2-12-2012, Jam : 09.00 WIB, Oleh : Bidan Rini
1.
Beritahu
ibu hasil pemeriksaan
2.
Jelaskan
pada ibu tentang kondisi bayi saat ini
3.
Beri
tahu ibu untuk menjaga kebersihan kepala bayi
4.
Anjurkan
ibu untuk tetap menyusui bayinya, dan ajarkan ibu cara menyusui yang benar
5.
Beritahu
ibu cara pencegahan infeksi
6.
Beritahu
ibu tanda bahaya bayi baru lahir
7.
Beri
dukungan psikologis pada ibu dan keluarga
8.
Observasi
keadaan umum, tanda-tanda vital, dan palpasi kepala pada pemeriksaan mendatang
9.
Beritahu
ibu jadwal kunjungan ulang
VI.
PELAKSANAAN Tanggal
:2-12-2012, Jam : 09.20 WIB, Oleh: Bidan Rini
1.
Memberitahu
Ibu hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital (S=36,80C, R= 50x/menit,
Nadi=120x/menit), pemeriksaan fisik (BB=3200 gram, TB=50 cm, kepala = ada
cephal hematoma).
2.
Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi bayi saat ini. Bahwa keadaan pada benjolan pada
kepala merupakan hal yang fisiologis dan akan menghilang 2-8 minggu sehingga keluarga
tidak perlu cemas.
3.
Memberi tahu
ibu untuk menjaga kebersihan kulit kepala bayi juga tidak melakukan massase
pada daerah bengkak
4.
Menganjurkan
ibu untuk tetep menyusui bayinya yaitu minimal setiap 2 jam atau bayi menangis.
Cara menyusui yang benar yaitu sangga dan posisikan kepala dan
tubuh bayi lurus, tubuh bayi menempel pada perut ibu, sebagian besar areola
mammae bagian bawah masuk kedalam mulut bayi saat menyusui.
5.
Memberitahu
ibu cara pencegahan infeksi
a.
Perawatan luka dan benjolan pada kepala
Melakukan
perawatan luka dan pembengkakan pada kepala. Perawatan ini dilakukan setiap
hari oleh perawat/bidan yang bertugas, atau oleh
keluarga dengan memperhatikan kebersihan luka
b.
Perawatan tali pusat dengan teknik steril
Melakukan
perawatan tali pusat secara steril dan mengajarkan pada keluarga mengenai cara
perawatan tali pusat secara steril. Biarkan tali
pusat terbuka, jangan menambahkan apapun pada tali pusat, jika tali pusat
terkena air kencing, keringkan dengan kassa kering steril.
6.
Memberitahu
ibu dan keluarga bila terdapat tanda-tanda bahaya pada bayi dan
laporkan segera pada petugas. Dengan tanda-tanda sebagai berikut :
a.
Suhu tubuh diatas 37,50C atau dibawah 350C
b.
Pernapasan di atas 60 x/menit atau kurang dari 30
x/menit
c.
Bayi mengalami ikterus atau warna kulit bayi berwarna
kekuningan
d.
Tanda-tanda bahaya lain yang timbul pada bayi.
7.
Memberikan
dukungan psikologis pada ibu dan keluarga, seperti : memberi dukungan bahwa ini
merupakan hal yang normal terjadi, ibu dan keluarga tidak perlu cemas.
8.
Mengobservasi
keadaan umum, tanda-tanda vital dan palpasi pada kepala, meliputi :
a.
Periksa suhu tubuh
b.
Hitung denyut nadi, cepat atau lambat
c.
Hitung dan berikan pernafasan dalam atau dangkal
d.
Periksa lingkar kepala bayi dan palpasi kepala
9.
Memberitahu
ibu kunjungan ulang 2 minggu kemudian pada tanggal 16-12-2012 atau jika ada
keluhan
VII.EVALUASI Tanggal :2-12-2012, Jam: 10.00 WIB, Oleh : Bidan Rini
1.
Ibu
sudah mengetahui hasil pemeriksaan bayinya
2.
Ibu
sudah mengetahui kondisi bayinya saat ini dan ibu senang bahwa keadaan bayinya
masih dalam kondisi normal
3.
Ibu
telah mengetahui cara menjaga kebersihan kulit kepala bayi dan mengikuti
anjuran bidan untuk tidak melakukan massase pada daerah bengkak.
4.
Ibu
bersedia untuk tetap memberikan ASI pada bayinya, dan ibu bersedia mengikuti
anjuran bidan cara menyusui yang benar
5.
Ibu
mengerti cara pencegahan infeksi, ditandai dengan ibu dapat membersihkan
benjolan pada kepala bayi
6.
Ibu
mengerti tentang tanda bahaya bayi baru lahir dan ibu bersedia melaporkan ke
petugas kesehatan jika menemukan gejala tanda bahaya.
7.
Bidan
telah meberikan dukungan psikologis, ibu tampak lebih tenang.
8.
Observasi
keadaan umum, tanda-tanda vital dan palpasi kepala siap dilakukan
9.
Ibu
bersedia melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian pada tanggal 16-12-2012,
atau jika ada keluhan.
Geen opmerkings nie:
Plaas 'n opmerking